【聚焦家医签约服务】优化考核分配法 调动团队积极性

  考核分配机制是家庭医生签约服务制度可持续、高水平发展的根本，是调动家庭医生团队积极性、主动性的核心，更是家庭医生签约服务制度建设的“最后一公里”。目前，签约服务考核分配机制分为两个层面，即机构外考核和机构内考核，相较于相对完善的机构外考核机制，机构内考核模式亟待探索和完善。

  一是筹资机制。作为签约服务工作开展的物质基础，筹资的模式和标准的高低都可能对签约服务的数量和质量造成直接影响。按照健康责任分摊的原则，较为理想的筹资模式为居民、医保和财政（含国家基本公共卫生服务经费）三方资金共同分担，其他资金作为补充。囿于各地财政、医保资金体量以及使用规范等方面的差异，目前除厦门市、天津市等少数地区外，将三方筹资渠道均打通的地区并不多。一些地区因地制宜探索了符合自身特点的筹资模式，实际工作中也产生了不错的激励效果。如江苏省盐城市的村民自付模式，杭州市、北京市的财政资金主导模式；再如成都市个别机构探索的使用机构收支结余开展筹资的模式等。

  二是监督考核机制。该考核也称“机构外考核”，一般由区县卫生健康部门等考核基层医疗卫生机构。作为资金拨付的闸门，其作用是通过制定一套符合出资方关切的指标体系，全面、客观评价签约服务工作的开展情况，并根据考核结果给予开展签约服务的基层医疗卫生机构合理的资金补偿。其中，财政部门对资金使用效率、居民受益面等较为关切；医保部门对居民健康改善、费用控制情况等较为关切；居民自身对服务体验、医生技能高低、服务模式等较为关切。

  三是拨付机制。拨付机制主要影响基层医疗卫生机构的分配自由度。通常，作为一类公益性事业单位，地方财政按月将人员工资等费用转至机构账户，由机构发放至个人。同时，部分地区则由财政账户直接发放至个人，这种管理可以更加好地保障资金拨付至个人的及时性，但有时也会影响机构内部的分配自由度。

  四是考核分配机制。该考核也称“机构内考核”，即区县卫生健康部门考核结束、签约服务经费拨付至基层医疗卫生机构后，由机构考核家庭医生团队。这一机制处在链条的末端，是签约服务制度建设的“最后一公里”。目前，部分机构将其作为日常人员收入纳入统一分配，在平衡“稳定”与“激励”中倾向于选择前者，导致签约服务经费激励家庭医生团队提供高质量服务的效果大打折扣。现实中，机构内考核慢慢的变成了机构管理者的重大挑战。

  一是签约服务工作量化难，即不能精确测算每个团队或每个成员的签约服务工作量。签约服务涉及门诊等相对容易“计件”的服务内容，更包括健康教育、健康咨询、心理辅导等无法“计件”的内容。较为理想的方法是通过测算每一次的服务时间来换算服务量，但这并不容易实现，且这种方法容易诱导服务提供者延长单个服务对象的服务时间，造成服务效率低下的问题。

  二是团队之间、成员之间工作交叉，厘清难。基层医疗卫生机构服务功能多，一人多岗、一人多责的现场都会存在。由于个别岗位人员配备数量不足，1人参与多个团队服务的情况相对来说比较普遍，尤其是公共卫生医师、中医师等多个团队“共用”情况较多。在测算工作量时，很难获得单个人员的独立贡献量。

  三是保健、中医、精防等团队分配系数确定难。经典的签约服务团队由1名全科医生加1名护士为核心组成，为居民提供生命全周期、疾病全过程的基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理服务。但目前的现实状况并不理想，基层医防割裂现象尚存，如儿童保健、孕产妇保健等和相应人群的医疗服务并未融合，保健团队签约居民和全科医生签约居民提供的服务内容并不同，在签约服务经费分配的人头标准上如何体现二者差异，成了不得不面对的难题。

  四是辅助人员签约服务贡献确定难。签约服务需要在机构内动员所有人参与，药房、检验、影像、管理等非团队核心组成人员签约服务经费如何分配？按照政策文件要求和多地普遍经验，70%的签约服务经费用于小组成员分配，剩余30%用于机构统筹分配，但团队外的各岗位成员怎么样确定分配系数并不容易。

  化繁为简，按人头分配。按照“签约服务经费总额/签约居民总数”的思路计算得到“人头标准”，再按照“人头标准×团队有效签约居民人数”的思路计算“团队所得人头经费”。此方法简单易行，且符合按人头支付的总体思路。在真实的操作中，可因地制宜进一步细分重点人群与非重点人群，按比例赋予不同的人头标准。

  合理组建团队，分层制定人头标准。现阶段，基层医疗卫生机构内的签约服务团队可根据不同服务内容组建，如全科团队、保健团队、精防团队、辅助团队等。而后，按照各自签约服务协议的内容测算服务量（可参考当量法），使得不同团队间的签约服务量可比，进而可精细化测算不同签约服务人群的人头标准。真实的操作中要建立机制促进全科团队与保健团队等的服务融合，避免加重医防割裂。

  充分发挥团队内部自我管理能力。社区卫生服务中心、乡镇卫生院内部普遍实行院科两级管理模式，即中心（卫生院）对科室来管理，科室（中层）对员工做管理。签约服务以团队为服务单元，要求打破科室壁垒。因此，签约服务经费的分配不应再受科室管理，而是由机构考核后直接发放给团队，这是对既有管理模式的颠覆，需要机构人员充分适应这一变化。签约服务经费发放到团队后再由团队长自行分配，可以积极发挥团队长的管理职责，树立威信，也能够尽可能的防止个人工作交叉、服务量难以厘清的问题。

  循序渐进，及时作出调整考核指标。我国签约服务工作正处于由量向质的转变过程中，考核指标必须有所侧重，充分的发挥杠杆作用；并在服务数量、质量、效果、满意度等指标结构上及时作出调整，以适应签约工作的快速发展。例如，服务数量不足时，签约率要重点考虑、加大权重；当数量提升至政策目标后，应及时作出调整重点关注服务的品质、履约率等；当履约率指标稳定后，可再加入互动、人文关怀等，引导签约服务工作向更高阶段发展。

  （作者分别系首都儿科研究所副研究员、首都儿科研究所研究员、北京市卫生健康委基层卫生健康处四级调研员、北京市海淀区学院路社区卫生服务中心主任）